近日鼎冠优配，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（以下简称《实施细则》），向社会公开征求意见，时间截至2025年10月7日17:00。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。
近年来，国家医保局等相关部门持续推进医保基金常态化监管，出台《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《监管条例》），强化医保基金监管法治建设。在此基础上，配套推出《实施细则》。
《实施细则》针对医药机构、医保经办机构、医保行政部门和参保人等多方主体均有具体的监管规定，并详细列举了多种违法违规行为，也对应规定了核查、处罚等配套措施，为进一步强化医保基金监管指明方向。
首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道指出，整体来看，《实施细则》对医保业务的监督与指导价值覆盖全面，进一步推动医保基金监管向法治化纵深发展。《实施细则》有诸多值得关注的地方，首先，对“分解住院”“挂床住院”等基金监管领域的专业名词、实操定义给予书面解释，规范专业标准、促进权威执行、巩固执法公信。
“其次，写入‘对定点医药机构的信用管理措施’，申明信用管理工作是基金监管的重要组成；写入‘退出协议前检查’，堵住违规机构通过注销定点资格逃避检查、规避责任的漏洞；此外，细化‘基金损失金额计算’‘骗保的时点和计算’等规则，对于基金监管执法规范、公正具有重要意义。”仲崇明说。
加强相关主体责任
《实施细则》一开始便强调定点医药机构作为基金使用主体的责任，主要包含三方面：一是规范使用基金与加强服务管理；二是落实自我管理责任；三是加强信息化建设。
具体而言，定点医药机构应当依法规范使用医保基金，加强医药服务管理。同时，建立健全基金安全内部管理制度，开展政策培训、风险防控与自查自纠。另外，需按要求应用医保电子凭证、视频监控、追溯码等工具，及时、准确传送基金使用数据并上报监管所需信息。
仲崇明指出，对于医药机构而言，强调一手抓管理鼎冠优配，一手抓技术。制度良好运行，同时需要管理、技术上的保障。特别是适应监管者在信息化、智慧化方面的努力建设，在依托医药机构既有信息化建设的基础上，强调要与医保部门做好直接、间接的信息沟通链，既能支持业务经营，也接受运营被监管。守法合规与高质量发展相伴。
《实施细则》详细列举了多种定点医药机构违法违规行为：分解住院、挂床住院、过度诊疗/过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标转收费、分解项目收费、串换等。同时对每种行为进行了清晰界定与情形说明，明确了判断标准与例外情况，为监管实践中识别和认定违法违规行为提供了具体依据。
“挂床住院、过度诊疗/过度检查等造成的损失较大，相比其他情形，更为典型些；超量开药、重复开药、重复收费、串换等，伴随电子处方严格管理、追溯码全面应用、院端信息化系统嵌入处方提醒等，受到直接钳制，比较容易被监测、发现；分解住院、分解项目收费等隐蔽性较强，需要系统性比对发现，但从实施细则来看，已经被列入专项监督管理范围。”仲崇明分析道。
与此同时，《实施细则》也再次强调医保经办机构的义务和责任，一方面主要与符合条件的定点医药机构签订服务协议，明确医保基金使用行为规范及违反服务协议的行为和责任；另一方面，负责审核定点医药机构和参保人的报销费用，同时及时结算和拨付医疗保障基金。
值得一提的是，在审核方面，医保经办机构不仅需要拒付不应当由医保基金支付的医药机构申报的费用，还应当通过向定点医药机构核实情况等方式对参保人员享受医保待遇情况实施核查，及时纠正不规范的基金使用行为。
参保人处于医保基金监管体系的关键一环，过往不少案例中涉及参保人欺诈骗保，因此加强对参保人的监管至关重要。《实施细则》对《监管条例》中“参保人员拒不配合调查”的情形进行了具体的说明，以推动监管的有效落地。
此外，《实施细则》还对《监管条例》中参保人的部分违法违规行为进行了具体说明，包括出借凭证、重复享受待遇、转卖药品，以及接受返还现金、实物。
强化医保基金监管
根据《实施细则》，定点医药机构不履行服务协议，经医疗保障经办机构催告后仍不履行，且履行已无必要的，可以解除服务协议。另外，对于申请解除或不再续签服务协议的定点医药机构，医保经办机构可以根据实际情况对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查。
《实施细则》也强调监管到个人，指出医保部门应当加强对定点医药机构相关人员医保支付资格管理，根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。
根据相关记分规则，相对较轻的违法违规行为记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。自然年度内记分达12分，医保经办机构将终止其医保支付资格。
如果医保经办机构有违反服务协议的行为，医药机构也有权要求纠正或提请医保行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
对参保人而言，如果造成医保基金损失400元以下的，将被暂停医疗费用联网结算3个月，每增加100元增加暂停联网结算1个月，直至1200元以上的，暂停12月。故意骗取医疗保障基金的，将被暂停联网结算12个月。
而在具体的监管执行方面，《实施细则》再次强调多部门协同。医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、药品监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送与反馈、联合惩戒等机制，共同做好医保基金监管工作。
如今，医保基金监管已成为常态化开展的一项工作。2025年上半年，国家医保局对医保基金管理突出问题的专项整治取得阶段性成效。目前，国家医保局已集中曝光2批次18起应用药品追溯码打击回流药专项行动典型案例，涉及医疗机构、零售药店、参保人等多个主体。
各地推动的专项行动也取得了阶段性成果。比如，截至8月19日，黑龙江已对定点医疗机构和零售药店现场检查分别为5226次和10926次，共查处违规违法案例13516例，追回医保基金3245.9万元，对117家定点医疗机构和595家零售药店暂停医保服务协议，19家定点医疗机构和51家零售药店解除服务协议，移交司法机关5家。
在日前开展的全国医疗保障工作年中座谈会上，国家医保局明确，下一步将扩大“四不两直”飞行检查覆盖面，实现所有统筹地区各类医保基金使用主体全覆盖。
谈及未来医保基金监管可以努力的方面，仲崇明指出，医保基金监管的本质是“全链条、法治化、智慧化”的风险防控体系，核心是通过事前预防、事中控制、事后惩处的闭环管理保障基金安全。
“进一步加强监管需聚焦两点：一是强化监管刚性与制度权威，为支付方式构建法治化、规范化的监管环境，即便实现预付制也要坚决、坚持推进；二是坚持合规引领发展，通过精准监管、指导式监管鼎冠优配，帮助医疗医药机构明确合规边界，以监管赋能机构高质量发展。”仲崇明说。
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